胃黏膜的腸上皮化生
胃黏膜的腸上皮化生(Gastric Intestinal Metaplasia)
胃鏡活檢病理報告裡常常能看到這樣一個詞：腸化生。許多病人看到“腸化生”都很緊張，不明白這是個什麼病。今天為大家解讀胃黏膜“腸化生”。
胃的慢性發炎中有一種病理表徵叫 Intestinal metaplasia (IM)，意思是胃裏出現小腸上皮的細胞。胃表面的黏膜細胞 (Surface mucosa cells) 每三天更新一次，要是表面黏膜細胞有突變，早就脫落，演變成IM腺體的機會不大。持續的維持具有突變的細胞，並分化成特殊的小腸上皮組織，這些細胞從何而來？
表面的黏膜層細胞的更新靠某些 Precursor cells，這些細胞已註定要分裂變成表面黏膜細胞 (Surface mucosa cells)；但慢性發炎不只破壞 Surface mucosa cells，也常造成底部腺體 (Gland) 的破壞；腺體的更新則需靠 “胃幹細胞” (Gastric stem cells，存在於 Mucous neck cells 與 Parietal cells 交界所在之位置)。細胞最常發生突變的時機是DNA複製，此時雙股DNA必須打開，周邊蛋白質減少，DNA受保護也較少，因而易受致癌物質入侵而破壞。
胃幹細胞數量不多，顯微鏡下很難分辨出來。為了修復受損的慢性發炎腺體，胃幹細胞經年累月處於快速分裂狀態 (會累的！)，一二十年都在分裂，時間久了，DNA 受發炎反應的自由基 (free radical) 與食物中的致癌物 (燒烤與油炸) 破壞的機率增加，突變因而形成；如果突變來不及修補，DNA 氮鹼一直錯下去，有一天，錯誤發生在 p53 或其他與 DNA修復有關的基因，那往後的突變就會越來越多，導致細胞分化發生錯誤。易言之，胃幹細胞原本要分化為胃腺體，結果誤進腸道細胞的分化系統，產生腸道上皮組織典型的 Goblet cells，這可能是 Intestinal metaplasia 形成的原因。
腸上皮化生 (Intestinal Metaplasia)
胃粘膜的腸上皮化生或簡稱為腸化生，是一種比較常見的現象，特別是在高齡人更為多見。腸上皮化生常常合併於慢性胃炎，特別是慢性萎縮性胃炎。由於胃病檢查技術的發展，特別是胃鏡的應用，早期胃癌的大量發現與研究，認為胃粘膜腸上皮化生與胃癌有密切關係。
簡 介
腸上皮化生是指胃粘膜上皮細胞被腸型上皮細胞所代替，即胃粘膜中出現類似小腸或大腸粘膜的上皮細胞，其是胃粘膜常見病變，見於多種慢性胃病。腸上皮化生細胞來自胃固有腺體頸部未分化細胞，這部分細胞是增殖中心，具有向胃及腸上皮細胞分化的潛能。正常時，它不斷分化成胃型上皮細胞，以補充衰老脫落的表面上皮；病理情況下，它可分化為腸型上皮細胞，形成腸化生。近來有人進一步研究腸化灶的組織學始發部位主要在胃小溝，微小的腸化灶以胃小溝為中心，可以不同程度地向周圍胃小區發展為小灶及大片狀腸化灶。通過病理學的研究，目前對腸上皮化生作了一系列的分類，按化生上皮功能來分腸上皮化生，可分為完全性或不完全性腸上皮化生。前者與小腸粘膜吸收細胞相似，有刷狀緣，不分泌粘液，具有潘氏細胞、杯狀細胞和吸收細胞，含蔗糖酶、海藻糖酶及亮氨酸基肽酶和鹼性磷酸酶；而不完全性腸上皮化生刷狀緣不明顯，微絨毛發育不全，胞漿內有粘液分泌顆粒，含蔗糖酶，但氨基肽酶和鹼性磷酸酶活性低，無海藻糖酶。
通過粘液組化染色把腸上皮化生分為小腸型化生(即完全性腸上皮化生)和結腸型化生(即不完全性腸上皮化生)。
“腸化生”有哪些類型？
腸上皮化生分為小腸型化生和大腸型化生。前者與小腸粘膜的細胞相似，分化較好，常見於包括慢性胃炎在內的各種良性胃病。而後者上皮分化相對較差，在腸型胃癌中比較常見。小腸型無明顯癌前病變意義，而大腸型腸化的胃癌發生危險性增高。一般來說，腸化以混合型居多，活檢塊數越多，大腸型腸化的檢出率越高。
小腸型化生，其上皮分化好，是一種常見的粘膜病變，廣泛見於各種良性胃病(57.8%)，尤其多見於慢性胃炎，隨著炎症的發展化生亦加重，故認為小腸型化生可能屬於炎症反應的性質；而結腸型化生，其上皮分化差，在良性胃病中檢出率很低(11.3%)，但在腸型胃癌旁粘膜中檢出率很高(88.2%)，說明結腸型化生與胃癌的發生有密切關係。一般結腸型化生髮生的年齡較小腸型化生為晚，而且均位於較重的小腸化生灶中。兩型化生可混合存在，因此結腸型化生可能是在小腸型化生逐漸加重的基礎上發生的。
慢性萎縮性胃炎常伴有腸化，腸化是胃粘膜損傷的一種指標，也是慢性萎縮性胃炎的重要上皮變化。有人統計腸化合併萎縮性胃炎者占65.5%，而且隨著年齡增長而上升，隨著萎縮區的擴大，腸化的比數也增加。腸化與萎縮性胃炎部位分佈也基本一致，以胃竇部出現率為最高，其次是體竇移行部位，由於萎縮性胃炎並腸上皮化生與胃癌發生關係密切，故臨床上對此種病人應引起高度重視，長期隨訪，定時複查，以防癌變。
“腸化生”的誘因是什麼？
目前認為，幽門螺桿菌（Hp）感染是腸化生的一個主要原因。一項納入了2455例慢性胃炎患者的研究顯示，43.1%的Hp陽性患者出現了腸化生，而在Hp陰性患者中腸化生的發病率只有6.2%。Hp感染引起胃黏膜活動性炎症，在炎症細胞的反復刺激後部分細胞發生增生、分化。此外，維生素C缺乏、膽汁反流、亞硝酸鹽、吸煙等也都是腸化生的誘因。
腸上皮化生是指胃粘膜，特別是在幽門腺區的胃粘膜出現了腸腺上皮。化生的腸腺上皮從一般組織病理學觀察與小腸上皮的形態及功能非常相似，但也有一部分腸上皮化生則很像大腸上皮。腸化的上皮包括吸收細胞、杯狀細胞及潘氏細胞等。化生的腸上皮細胞所分泌的粘液物質與胃粘膜分泌的粘液有所不同，前者主要是酸性粘蛋白，後者主要是中性粘蛋白。
關於腸上皮化生與胃癌的關係，目前的證據是：
1、有癌的胃比有良性病的胃，其腸上皮化生髮生率高而且廣泛；
2、腸上皮化生與癌的發生部位非常相似，同樣在胃竇的小彎比大彎及胃底多見；
3、胃癌高發區比胃癌低發區腸上皮化生多見；
4、多數胃癌伴隨息肉者皆系腸型蕈狀癌在腸化生的鄰近；
5、有直接組織學的證據說明癌可能發生在腸上皮化生部位，也有人證實從腸上皮化生移行為癌組織。當然還有1/3胃癌不伴有腸上皮化生，癌細胞仍正常粘膜的頸部細胞轉化而成，這種癌為瀰漫型，組織學上分化較差。
“腸化生”一定會變成胃癌嗎？
腸化生患者的胃癌發生率升高，因此腸化生被認為是胃癌的“癌前病變”之一。那麼，一旦出現了腸化生是不是就意味著一隻腳踏進了胃癌的鬼門關呢？其實不然。一些研究發現腸化生可以逆轉。降低胃液pH值、根除Hp感染等措施有利於防止胃黏膜萎縮與腸化生的進展。但也有研究認為儘管根治Hp後胃黏膜萎縮得到改善，腸化生本身並未發生顯著的改變。胃黏膜腸化生是否具有可逆性，目前仍存在爭議，但腸化生患者中胃癌的整體風險還是非常低的，腸化生並不是一定會進展為胃癌。
腸化生可發生於各種不同背景的胃粘膜，在癌周的腸上皮化生與慢性胃炎的腸上皮化生是否有所不同，通過病理學的研究，對腸上皮化生作了一系列的分類。按化生上皮功能來分，腸上皮化生可分為完全性不不完全性腸上皮化生。前者與小腸粘膜吸收細胞相似，有刷狀緣，不分泌粘液，具有潘氏細胞、杯狀細胞和吸收細胞，含蔗糖酶、海藻糖酶及亮氨酸氨基肽酶和鹼性磷酸酶。而不完全性腸上皮化生刷狀緣不明顯，微絨毛髮育不全，胞漿內有粘液分泌顆粒，含蔗糖酶，但氨基肽酶和鹼性磷酸酶活性低，無海藻糖酶。通過粘液組化染色把腸上皮化生分為大腸型上皮化生及小腸型腸上皮化生。小腸型腸上皮化生髮生年齡輕，在癌周粘膜發生率低於大腸型腸上皮化生。目前認為，不完全型、大腸型腸上皮化生與胃癌關係密切。
腸上皮化生是怎樣演變為胃癌的呢？目前的假設是：胃粘膜的腺頸部幹細胞具有多方面分泌的潛能，在正常時它可以分化成各種胃粘膜的成熟上皮細胞。在炎症刺激下，由於幹細胞的異常增殖而發展成為小腸型腸化生，隨著炎症的加重，化生變加重，隨後在小腸型腸化生的基礎上，又發生大腸型腸化生。大腸型腸化生更易癌變，癌變後成為腸型胃癌。另外，幹細胞在癌變中直接向腸型細胞分化，也可形成腸型胃癌。
胃鏡病理診斷報告一般從5個方面來描述慢性胃炎：幽門螺桿菌（Hp）感染、慢性炎症（單個核細胞浸潤）、活動性（中性粒細胞浸潤）、萎縮（固有腺體減少）和腸化生（腸上皮化生）。以上每種組織學變化又都可以分成四級：0（無）、+（輕度）、++（中度）和++（重度）。“腸上皮化生”簡稱“腸化生”，指慢性萎縮性胃炎時胃黏膜上皮內出現類似腸黏膜的細胞。在胃腺頸部存在著一些具有分化潛能的細胞，能夠向胃、腸上皮細胞分化。萎縮性胃炎時，在有害因數的不斷刺激下，這些細胞為了適應環境而發生增生，並向腸上皮分化，這就是胃黏膜腸上皮化生。病理報告中對腸化生的描述按照程度輕重依次為：0（無腸化生）、+（腸化生區占腺體和表面上皮總面積1/3以下）、++（占1/3～2/3）和+++（占2/3以上）。
癥 狀 / 病 例
發紅黏膜的病理結果為以淋巴細胞和漿細胞為主，還有中性粒細胞浸潤及不同程度的腺體萎縮和腸上皮化生（腸化）共7例，其餘20例分別為慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎。有腸上皮化生表現的占所有發紅黏膜表現的25.9%。這7例腸上皮化生病人中，有4人有胃癌家族史，其餘3人病史很長（8~20年）。這7例病人的臨床特點是均有長時間的上腹不適、反酸、噯氣、燒心等不同癥狀，輕重不一，一直未用任何胃藥，就診時有4人臨床癥狀明顯加重，以腹痛、燒心癥狀為主，其餘3人癥狀輕微。經過對症治療後，該7例病人臨床癥狀消失，病理檢查腸化成分消失。
一般資料
1202例胃鏡檢查患者中，均以上消化道癥狀就診，男：661人，女541人。胃鏡檢查中發現有發紅黏膜表現者27人，占2.25%，男19人，女8人。病變部位在胃體部者，男8人，女3人；在胃竇部者，男3人，女2人；在胃底部者，男8人，女3人。病變形態不規則者多見，少數為類圓形。表面光滑，面積大小從直徑1~5cm不等。發紅黏膜與周圍正常黏膜界限清楚。
方 法
將所有發紅黏膜從不同部位分別取3~6塊組織，將組織送病理HE檢查。
腸上皮化生：出現腸上皮的杯狀細胞、吸收細胞、潘氏細胞和PAS陽性的具有刷狀緣的細胞。內鏡下將腸化分為四類：①淡黃色結節型：單發或多發的2~3mm大小淡黃色結節，略呈扁平狀突出於胃黏膜，表面呈絨毛狀或細顆粒狀；②瓷白色小結節型：孤立或多發的細小結節，瓷白色半透明狀，表面光滑、柔軟，鏡下反光較正常黏膜強；③魚鱗型：胃小區呈條狀擴大，排列呈魚鱗狀或羽毛狀，一般呈條片狀或瀰漫性分佈；④瀰漫型：黏膜瀰漫性不規則性顆粒狀不平，略呈灰白色，以上是胃鏡下的腸化表現。由於淺表性胃炎的活動使黏膜產生紅斑，紅色掩蓋了腸化的本身顏色。故在發紅黏膜區取病理可以查到腸化。通過本資料研究發現發紅黏膜並不是腸上皮化生的表現，但在發紅黏膜區可以查到腸化，而萎縮性胃炎及腸化均是胃癌的癌前病變，故提醒內鏡醫師在日常工作中，鏡下見到發紅黏膜時，應取組織行病理檢查，以免遺漏腸化診斷。
飲食治療
“腸化生”的治療與隨訪
發生了胃黏膜腸化生，首先要儘量去除可能的誘因。平時要養成良好的飲食及衛生習慣，避免精神緊張，戒煙限酒。應多食新鮮蔬菜，少食對胃黏膜有刺激的食物如濃咖啡、辛辣、過冷、過熱和粗糙食物，避免黴變、醃制、熏烤和油炸食物，限制鹽的攝入。其次，可以服用一些藥物來控制腸化生的進展，減少胃癌的風險。部分具有生物活性功能的抗氧化維生素可降低胃癌發生的危險性，如天然結構維生素C、葉酸、硫鋅酸、薑黃素、鋅肌肽、左旋麩醯胺酸、小球藻、紅酵母、綠茶素茶多酚也具有一定的保護作用。如同時發現Hp陽性，通過抗Hp治療能夠改善胃黏膜萎縮的狀況，有利於防止胃黏膜萎縮與腸化生的進展。伴膽汁反流者可應用促動力藥和有結合膽酸作用的胃黏膜保護劑。
腸化生本身不必引起過度的恐慌，但一些腸化生程度較重、範圍較廣的患者仍應提高警惕。除了腸化生以外，上皮內瘤變（異型增生）是也重要的胃癌癌前病變。低級別上皮內瘤變大部分可逆轉，較少發生惡變，而高級別上皮內瘤變有明顯的惡變傾向。萎縮性胃炎尤其是伴有腸化或上皮內瘤變者應定期隨訪胃鏡並活檢。我國慢性胃炎指南指出，不伴有腸化和上皮內瘤變的萎縮性胃炎患者可酌情進行內鏡和病理隨訪。中一重度萎縮或伴有腸化的萎縮性胃炎患者應1年左右隨訪一次。
萎縮性胃炎伴有低級別上皮內瘤變並證明此標本並非來於癌旁者，視內鏡和臨床情況每6個月左右隨訪一次；而高級別上皮內瘤變者需立即複查胃鏡和病理，證實後行內鏡下治療或手術治療。所以，發生了胃黏膜腸化生並不可怕，重要的是積極去除誘因、改變不良飲食習慣、適當藥物控制和定期隨訪。
祛除致病因素是治療和預防慢性淺表性胃炎的上策。故應避免精神緊張，戒煙，適量限制飲酒，盡量不服用對胃有刺激的藥物，積極治療慢性扁桃體炎、副鼻竇炎、齲齒及咽喉部感染灶。
慢性淺表性胃炎患者飲食宜清淡，有規律、定時定量，避免過酸、過辣、生冷及粗糙食物。
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